במהלך שלושת העשורים האחרונים חלה התקדמות משמעותית בפיתוח טיפולים משני מהלך מחלה. טיפולים אלה שינו את פני ניהול המחלה והובילו להפחתה בשיעור ההתקפים ולדחיית התקדמות הנכות, בעיקר כאשר ניתנו מוקדם לאחר הופעת הסימפטומים.
אף על פי שהמיקוד בעשורים האחרונים היה בהתחלה מוקדמת של טיפול ובבחירת טיפולים יעילים יותר, כעת הולך וגובר הדיון באשר לאסטרטגיות הפחתה והפסקה במיוחד במצבים בהם הסיכון עולה או היעילות קטנה – לרוב עקב התקדמות המחלה או הזדקנות המטופל.
אסטרטגיית הפחתת טיפול כוללת מעבר לטיפול פחות עוצמתי, מעבר לטיפול IRT, הפחתת מינון, הארכת מרווחים בין טיפולים, ולעיתים אף הפסקה יזומה של טיפול תוך הדגשת ניטור הדוק ובחירה מבוקרת של מטופלים. חשוב לציין שבטיפולים מבוססי שיקום חיסוני, עצם הפסקת הטיפול היא חלק מהפרוטוקול (לדוגמה alemtuzumab ו-cladribine).
ההחלטה להפחית או להפסיק טיפול מבוססת לרוב על שינוי ביחס שבין תועלת לסיכון – שיכול להיות תולדה של ירידה ביעילות הטיפול עם הזמן, או עלייה בסיכון, בעיקר בהקשר של זיהומים אופורטוניסטים. שינויים אלה קשורים בין היתר בתהליכים ביולוגיים של ירידה תפקודית במערכת החיסון (immunosenescence) ודלקת כרונית שקטה (inflammaging).
במחקרים ארוכי טווח נמצא כי שיעור ההתקפים יורד משמעותית עם הגיל ומשך המחלה, כאשר פעילות מוקדית בהדמיה והתקפים קליניים לעתים נעלמים לחלוטין בגיל מבוגר. יתר על כן, בניתוחים מטא-אנליטיים נמצא כי השפעתם של טיפולים משני מחלה על התקדמות נכות הולכת ונחלשת לאחר גיל 50.
לצד הירידה ביעילות, ישנה עלייה בסיכון לתופעות לוואי בגיל המבוגר – ובמיוחד לזיהומים קשים, ירידה בתגובה לחיסונים, ועליה תיאורטית בסיכון לממאירויות. טיפולים כמו natalizumab או תרופות מבוססות מודולציה של רצפטור s1p נקשרו לעלייה בסיכון ל-PML וזיהומים אופורטוניסטיים אחרים בקרב מטופלים מעל גיל 50.
בנוסף, מטופלים רבים מביעים שחיקה נפשית ופיזית מהטיפול, במיוחד כאשר מדובר בטיפול הניתן בהזרקה או מלווה בתופעות לוואי כרוניות. הדבר עלול לפגוע בהיענות ולהשפיע על איכות החיים. ישנן עדויות לכך שמטופלים שהפסיקו טיפול דיווחו על איכות חיים גבוהה יותר לעומת אלו שהמשיכו בטיפול.
שיקולים כלכליים גם הם אינם זניחים – טיפולים אלה מהווים חלק משמעותי מההוצאה הכוללת על טרשת נפוצה, מוערכים בכ-65% מהעלות הכוללת למטופל. סוגיות רגולטוריות, זמינות ביטוחית ומימון ציבורי משתנות ממדינה למדינה ויכולות להשפיע על ההחלטה הקלינית.
אחד הסיכונים המרכזיים בהפסקת טיפול הוא חידוש פעילות המחלה (reactivation) – התקפים או הופעת נגעים חדשים ב-MRI. סיכון זה נמוך יותר בגיל מבוגר ובמטופלים ללא פעילות מחלה בשנים האחרונות. עם זאת, קיימים מקרים – במיוחד לאחר הפסקת טיפולים כמו natalizumab ו-fingolimod – של תופעת 'ריבאונד', שבה מתרחשת פעילות מחלה מוגברת אף מעבר לרמתה לפני התחלת הטיפול.
במאמר נסקרו מספר מחקרים שבחנו את הסיכונים הכרוכים בהפסקת טיפול משני מהלך מחלה בטרשת נפוצה, בעיקר במונחים של חזרת פעילות דלקתית או ריבאונד.
מחקר DISCOMSי(Discontinuation of DMTs in MS), שנערך בקרב מטופלים מעל גיל 55, ללא התקפים בחמש השנים האחרונות וללא פעילות MRI בשלוש השנים האחרונות, מצא כי אף שלא נצפתה עלייה מובהקת בהתקפים לאחר הפסקת טיפול, לא הוכחה שוות ערך (non-inferiority) בין המשך להפסקת טיפול. בכך הוטלה מגבלה על היכולת להסיק על בטיחות מלאה של הפסקת טיפול באוכלוסייה זו.
לעומת זאת, במחקר DOT-MSי(Discontinuation Of Therapy in MS), אשר כלל מטופלים בגיל ממוצע צעיר יותר (כ-53), הופסקה ההתערבות מוקדם מהצפוי בשל עלייה מובהקת בפעילות מחלה בקבוצת ההפסקה – כולל שני התקפים ושישה מקרים של פעילות חדשה ב-MRI בקבוצת ההפסקה לעומת אפס בקבוצת ההמשך.
במאגר הנתונים הצרפתי OFSEP בוצע ניתוח רטרוספקטיבי שכלל מטופלים בני 50 ומעלה ללא פעילות מחלה שנתיים לפחות, שהפסיקו טיפולים בעוצמה גבוהה (HET). נמצא כי שיעור ההתקפים היה גבוה יותר בקרב אלו שהפסיקו טיפולי תעבורה תאית (כגון natalizumab ו-fingolimod), אך לא בקרב אלו שהפסיקו טיפולי anti-CD20.
מחקרים נוספים הראו כי גיל מבוגר, יציבות קלינית ודימותית לאורך זמן, ומעבר מטיפולים עם סיכון נמוך לריבאונד – מהווים גורמי מגן מפני חזרת פעילות מחלה. לעומת זאת, גורמי סיכון כוללים גיל צעיר, פעילות מחלה גבוהה בעבר, שימוש קצר בטיפול טרם ההפסקה, ונוכחות נגעים חדשים בסריקות MRI לפני ההפסקה.
לבסוף, מספר מחקרים הדגישו את החשיבות של תכנון הפסקה מסודר, עם ניטור הדוק לאחר ההפסקה – ובפרט עבור טיפולים בעלי סיכון לריבאונד. במקרים אלו יש לשקול אסטרטגיית יציאה מבוקרת כולל מעבר זמני לטיפול חליפי שהפסקתו בטוחה (לדוגמה קלדריבין או מנה מבוססת של בולמי CD209). הפסקה חדה ללא תחליף טיפולי מתאים נמצאה קשורה להחמרה קלינית ודימותית במספר דיווחים.
כל ההחלטות הנוגעות להפחתת או הפסקת טיפול צריכות להתקבל בהליך משותף עם המטופל, תוך שיתוף במידע על יתרונות, סיכונים, ודרכי מעקב אפשריות. קיימת חשיבות רבה לדיון פתוח, לתיאום ציפיות ולבניית תוכנית מעקב מסודרת לאחר הפסקת טיפול.
לסיכום, יש מקום לשקול דה-אסקלציה של טיפול בטרשת נפוצה במטופלים מבוגרים, עם מחלה שקטה ונטייה לפרופיל סיכון-תועלת שלילי. בחירה מבוקרת של מטופלים, מעקב הדוק, והיערכות מראש לסיכונים – בעיקר ריבאונד – הם הבסיס לגישה בטוחה ואחראית.
מקורות:
Androdias G, Lünemann JD, Maillart E, et al. De-escalating and discontinuing disease-modifying therapies in multiple sclerosis. Brain. 2025. doi:10.1093/brain/awae409.
הירשמו לקבלת עדכונים בנושאים שעלו בכתבה